PROTETYKA W WARSZAWIE

linia-small

odtwarzanie zębów, które mają zniszczoną część koronową lub zostały usunięte

Protetyka stomatologiczna to nauka zajmująca się odtwarzaniem zębów, które mają zniszczoną część koronową lub zostały usunięte z jamy ustnej. Utrata naddziąsłowych tkanek zęba więcej niż 50% powoduje, że odbudowa wypełnieniem często jest niewystarczająca. Nagryzanie średnio 50 – 100kg/cm2 może przekroczyć wytrzymałość takiej konstrukcji. Tym bardziej, że np. kostka w kiełbasie ma średnicę ok. 2 mm2 natomiast siła pozostaje ta sama. Skutek? – Efektywność nacisku dochodzi nawet do PÓŁ TONY! Powikłaniem jest pęknięcie zlokalizowane zawsze w najsłabszym punkcie. Problem polega na tym, że nie jesteśmy w stanie tego przewidzieć i dlatego należy zawczasu rozważyć wykonanie konstrukcji protetycznej. Materiały kompozytowe są dziś znacznie lepsze niż jeszcze kilka, kilkanaście lat temu. Przede wszystkim dzięki wprowadzeniu nanocząsteczek. Można je z powodzeniem zastosować w coraz szerszych wskazaniach, ale nadal wypełnienia wykonane bezpośrednio w jamie ustnej mają krótszą żywotność (większe naprężenie wewnętrzne, gorsze właściwości fizyko-chemiczne, szybsza zużywalność, większy skurcz polimeryzacyjny itd.).

Wypełnienie, choćby najlepsze uszczelnia tkanki przed infekcją bakteryjną, odtwarza ich ciągłość, ale mechanika takiej odbudowy to zupełnie inna sprawa. Gdy wykonujemy je pomiędzy dwoma ściankami, siłę, którą nagryzamy na powierzchni żującej zawsze odda na boki działając mniej lub bardziej rozpierająco. Wniosek jest prosty – im mniej oryginalnej, zdrowej tkanki zęba, większa odbudowa, tym życie konstrukcji krótsze. Rozwiązaniem jest w takiej sytuacji jest odbudowa protetyczna. Wykonanie konstrukcji typu nakład (onlay) lub korona zmienia rozkład sił. Zbieżna preparacja ścianek powoduje, że siła wygenerowana na powierzchni żującej koncentrowana jest do środka, więc ryzyko złamania ścianek przestaje istnieć. Nakład można wykonać, gdy zostaje nieco więcej tkanek zęba, wymaga mniejszej preparacji jednak nie jest tak mocną konstrukcją jak korona. Jego zaletą jest przede wszystkim minimalne inwazyjne postępowanie gdyż nie preparujemy całego zęba, a tylko jego część i tak już zniszczoną przez próchnicę. Nie jest to odbudowa, która eliminuje ryzyko pęknięcia ścianki lecz znacząco je minimalizuje.

Ale co to w ogóle jest wkład (inlay), nakład (onlay), overlay, licówka, korona protetyczna czy endokorona?

Wkład (inlay) to konstrukcja przypominająca wypełnienie tyle, że nie doklejane po kawałku, a wykonane poza jamą ustną i jako jedna całość złączone adhezyjnie z zębem. Niekiedy wykonanie takiego wkładu wymaga dodatkowej preparacji w celu zlikwidowania podcieni (dno musi być węższe niż wejście do ubytku), ale jest trwalszym rozwiązaniem i eliminuje skurcz polimeryzacyjny, który w tej sytuacji dotyczy tylko cienkiej warstwy cementu kompozytowego. Materiał używany do takich odbudów to najczęściej ceramika i kompozyty, dawniej metale (głównie złoto), które dziś już stanowią rzadkość.

Nakład (onlay) to konstrukcja bardzo podobna do inlay, z tym że swoim zasięgiem obejmuje część guzków i odtwarza więcej powierzchni żującej. Jest to świetne rozwiązanie, ponieważ zmienia rozkład sił przywracając niemal fizjologiczną sytuację w zębie.

Overlay to rozległy onlay, który obejmuje swą konstrukcją całą powierzchnię żująca i wszystkie guzki.

Wszystkie te konstrukcje stosuje się głównie  w zębach trzonowych i przedtrzonowych. Łączy się je adhezyjnie z zębami najlepiej w osłonie koferdamu. Postępowanie jest wieloetapowe: eliminacja próchnicy, preparacja, wycisk a następnie osadzenie gotowej pracy odbywa się na 2-3 wizytach. Ząb w tym czasie jest zabezpieczony specjalnym materiałem kompozytowym do odbudowy tymczasowej.

Licówka to odpowiednik inlay’a/onlay’a przeznaczony do zębów przednich. Do głównych zalet takiego rozwiązania możemy zaliczyć mikroinwazyjne postępowanie przy jednoczesnym stworzeniu szerokiego wachlarza możliwości odtwórczych, poprawnej estetyki i mechaniki leczonych zębów. Głównym ograniczeniem jest cena i stopień zniszczenia zęba. Musi być zachowana odpowiednia ilość i jakość tkanek oryginalnych, aby można było zastosować licówki.

Korony protetyczne to nieco szerszy temat. Są to konstrukcje przywracające w pełni naturalny rozkład sił u zębów. Gdy spojrzymy na naturalne szkliwo, które jest najtwardszą częścią naszego organizmu to łatwo można się domyślić w jaki sposób pracuje. Obejmuje ono ząb z każdej strony niemal jak czapka. Siły, które na nie działają są przekierowane dośrodkowo w kierunku zębiny (nieco bardziej elastycznej), miazgi, ozębnej (zawieszanie) i ostatecznie na kość wyrostka zębodołowego. Matka natura pomyślała bardzo sprytnie, ponieważ w takim układzie prawie nie ma sił rozpierających w zębie.

Pojawiają się one wraz z rozwojem ubytków próchnicowych i wykonywaniem wypełnień bez nadbudowy guzków (typu onlay). Do pewnego momentu to rozpieranie jest na tyle małe, że nie stanowi problemu. Jednak 50 % objętości jest już wartością graniczną. Korona protetyczna naśladuje szkliwo. Wymaga odpowiedniego spreparowania tkanek (oszlifowania) i wykonania konstrukcji tymczasowej. Procedura jest również wieloetapowa i zabiera nieco więcej czasu niż odbudowa typu inlay/onlay. Po eliminacji próchnicy i zakwalifikowaniu zęba do leczenia protetycznego (zrealizowanie korony) przystępuje się do preparacji i wykonania pracy tymczasowej. Następnie po ok. 2-3 tygodniach pozwalających na wygojenie śluzówki można przystąpić do wycisków. Na ich podstawie w pracowni powstaje gotowa odbudowa, którą na kolejnej wizycie osadzamy na stałe w jamie ustnej. Czasem zachodzi potrzeba przymierzenia na etapie podbudowy lub wstępnego modelowania pracy dla uzyskania lepszych efektów estetycznych. Ocenia i planuje to lekarz zależnie od indywidualnych potrzeb pacjenta.

Do wykonania koron protetycznych możemy zastosować różne materiały. Początkowo wykorzystywano metal – głównie stal Cu-Ni i stopy złota częściowo olicowane akrylem, kompozytem lub porcelaną, jednak takie prace nie dawały pełnej satysfakcji ani Pacjentom ani lekarzom. Rozwój techniki umożliwił wprowadzenie innych stopów np. Cu-Co i pełne olicowanie metalu ceramiką. To znacznie polepszyło możliwości estetyczne i funkcjonalne. Jednak nadal mamy do czynienia z materiałem zanurzonym w elektrolicie (ślina) co powoduje pewną wędrówkę jonów widoczną w postaci przebarwień dziąseł, ogniw galwanicznych czy alergicznych. Sam metal nie przepuszcza światła, więc rozchodzi się ono inaczej niż na własnych zdrowych zębach, co może wychwycić nawet niewprawione oko. Dążenie do stworzenia bardziej estetycznych konstrukcji stale inspiruje naukowców. Owocuje to wprowadzeniem stosunkowo nowych materiałów, takich jak odbudowy pełnoceramiczne. Zamiast metalu można zastosować cyrkon lub wykonać całe korony z ceramiki, do czego wykorzystujemy np. dwukrzemień litu. Takie odbudowy są bardzo bliskie naturze pod względem wizualnym (identyczna gra światła jak we własnych zębach), jak i funkcjonalnym (materiał bardzo dobrze tolerowany przez tkanki jamy ustnej tzw. biokompatybilność, ścieralność zbliżona do szkliwa, bakterie osadzają się na porcelanie wolniej niż na własnych tkankach). Dodatkową zaletą jest możliwość adhezyjnego złączenia takiej odbudowy z zębem przy zastosowaniu odpowiednich wytrawiaczy i systemów wiążących. W przypadku starszych konstrukcji główną siłą utrzymującą korony jest odpowiednia geometria bryły i zaklinowanie jej na filarze, a cementy są jedynie uszczelniaczem.

Ale po co w ogóle korona tymczasowa?
Czy nie można od razu zrobić korony docelowej?

Otóż nie. Korony tymczasowe pełnią wiele niezwykle istotnych funkcji, takich jak:

  • stabilizacja filaru w zgryzie, co oznacza, że zęby sąsiednie nie przesuwają się po preparacji kierunku filaru, nie wysuwa się ząb oszlifowany ani przeciwstawny. Wbrew pozorom już po kilku dniach w jamie ustnej możemy mieć zupełnie inną sytuację, niż na modelu technika i wtedy zachodzi potrzeba wykonania dość dużej korekty lub wręcz powtórzenia wycisków;
  • zachowanie estetyki, co ma szczególnie duże znaczenie w odcinku przednim;
  • ochrona przed temperaturą, zwłaszcza w przypadku preparacji żywych zębów; brak bariery w postaci szkliwa będzie wywoływał silną nadwrażliwość;
  • ochrona przed infekcją bakteryjną – otwarte kanaliki zębinowe to duże ułatwienia dla drobnoustrojów, których jak wiadomo w ludzkiej jamie ustnej nie brakuje. Zainfekowana miazga będzie reagowała silnym stanem zapalnym i konieczne może okazać się kanałowe leczenie zębów, czego można uniknąć stosując osłonę w postaci korony tymczasowej;
  • ochrona tkanek przyzębia tzn. brodawek i dziąsła brzeżnego. Naturalnie korona jest nieco wypukła, przypomina w przekroju beczkę, co zabezpiecza delikatne struktury dziąsła przed urazem mechanicznym podczas żucia. Brak takiej ochrony spowoduje stan zapalny i w konsekwencji „ucieczkę” dziąsła tzw. recesję, a to z kolei zaburza estetykę pracy (może znacząco uwidocznić brzeg korony) i osłabia filar, ponieważ obniżające się dziąsło powoduje utratę kości wyrostka zębodołowego. Wiadomym jest, że pomimo atraumatycznej preparacji przyzębie czasem jest podrażnione, co znacznie utrudnia pobranie dokładnego wycisku, a zdarza się też, że pozycja dziąsła jest inna po wygojeniu niż zakładaliśmy pierwotnie. Dokonanie korekty korony tymczasowej na etapie jest znacznie łatwiejsze i daje lepsze efekty niż walka z gotową konstrukcją ceramiczną. Dlatego część lekarzy z założenia nie pobiera wycisków na tej samej wizycie, na której wykonuje preparację, czekając do pełnego wygojenia dziąsła;
  • pierwowzór docelowej odbudowy – o ile przy pojedynczych koronach w odcinku bocznym mamy niewielkie pole manewru, to już przy przebudowach dotyczących całych grup zębów, zmiany pozycji żuchwy względem szczęki, mostów okrężnych i wszelkich wielopunktowych odbudów jest to nieoceniona wskazówka dla lekarza i technika, jak wykonać ostateczną pracę. Czasem pracownia wykonuje korony tymczasowe już w nowym kształcie na podstawie woskowej przebudowy na modelach tzw. wax-up i mock-up.

W przypadku zębów po leczeniu kanałowym
sytuacja jest nieco bardziej skomplikowana.

Mamy tu do czynienia z utratą tkanek powiększoną o część komorową i preparację umożliwiającą prawidłowy prostoliniowy dostęp do kanałów. Mamy tu do czynienia z utratą tkanek powiększoną o część komorową i preparację umożliwiającą prawidłowy prostoliniowy dostęp do kanałów. Na szczęście odporność zębiny nawet po usunięciu miazgi zmienia się tylko nieznacznie. Taki ząb wymaga stworzenia konstrukcji umożliwiającej przeniesienie obciążenia na część korzeniową i zapewnienia retencji dla odbudowy. Zależnie od stopnia zniszczenia zęba można zastosować różnego typu rozwiązania od rozległego wypełnienia przez onlay’e, endokorony, korony czy wkłady koronowo-korzeniowe. Wkład koronowo-korzeniowy to konstrukcja stosowana z powodzeniem już od wielu lat, ale wymaga też odpowiedniej ilości zachowanych twardych tkanek zęba, aby mogła działać bez powikłań (np. pęknięcie korzenia). Na przestrzeni lat stosowano różnorodne materiały do wykonywania wkładów, głównie metale Cr-Ni, Cr-Co, Au-Pt w postaci standardowych ćwieków lub odlewane indywidualnie na podstawie wycisków. Choć wkłady metalowe sprawdziły się w wielu przypadkach klinicznych, mają wiele wad, które w świetle dzisiejszej stomatologii niemal całkowicie eliminują je z użycia. Do podstawowych negatywnych cech należy zaliczyć:

  • sztywność kilkakrotnie większą niż w przypadku tkanki naturalnego korzenia;
  • niewielka estetyka;
  • wykonanie uciążliwe dla Pacjenta;
  • wykonanie trudne dla lekarza i technika stomatologicznego; wieloetapowy proces stwarza więcej możliwości popełnienia błędu, rzutującego na dalszą pracę, przy czym korekta może okazać się niemożliwa. Błąd może wystąpić na każdym z etapów: podczas wycisku, transportu, odlania modeli gipsowych, modelowania wkładu z wosku, zmiany wosku na metal, kolejnego transportu, dostosowania w jamie ustnej i cementowaniu.

Rozwiązaniem tych wszystkich problemów jest włókno szklane zatopione w żywicy kompozytowej i uformowane w postaci standardowych ćwieków. Ogólne zasady zastosowania wkładów koronowo-korzeniowych nie ulegają zmianie, natomiast wyeliminowane zostają wady konstrukcji metalowych. Moduł ugięcia wkładów z włókna jest niemal taki sam jak tkanki korzeniowej, co minimalizuje ryzyko pęknięcia, a kolor zbliżony do zęba pozwala na zastosowanie w odcinku przednim bez obaw o przebarwienia. Jednowizytowa procedura to znaczne ułatwienia dla Pacjenta – nie trzeba chodzić kilka dni z uciętą koroną lub zębem ćwiekowym (tymczasowa korona + tymczasowy wkład), który co chwila wypada. Specjalnie kalibrowane wiertła i dopasowane do tego sztyfty minimalizują możliwość wystąpienia błędów podczas wykonania w gabinecie i pracowni. Wkłady z włókna można zainstalować zanim oszlifujemy ząb, więc może on służyć nie tylko jako filar pod koronę, ale stanowić też wzmocnienie odbudowy kompozytowej zęba. Pozwala to zmniejszyć ilość preparowanych tkanek, a zatem działanie jest minimalnie inwazyjne, zaś końcowy efekt o wiele lepszy. Estetyczna odbudowa o prawie jednolitych właściwościach fizykochemicznych wykonana na jednej wizycie, to znaczny postęp w stomatologii. Dodatkowo wkład z włókna szklanego jest złączony z tkanką korzenia (adhezyjnie), tak jak wypełnienie kompozytowe, więc jego retencja jest znacznie lepsza niż w przypadku sztyftu metalowego, który trzyma się na zasadzie wklinowania bryły o odpowiedniej geometrii, co obliguje duże zmiany korzenia, aby taki wkład mógł poprawnie funkcjonować. Kolejną zaletą jest możliwość stosunkowo łatwego wypiłowania takiego wkładu z kanału, co w przypadku metalu jest nie lada sztuką.

Czyżby nie było wad? Niestety są – podstawowa to cena: same materiały tzn. wkład, system wiążący + materiał do odbudowy zrębu zęba, koferdam generują duże koszty. Mikroskop czy lupy nie należą do najtańszych sprzętów, a trudno dziś mówić o wysokiej jakości bez pracy w powiększeniu.

Wcześniej w tekście pojawiło się pojęcie endokorony. Dopiero teraz można je wyjaśnić w sposób prosty. Skoro wiemy już co to wkład koronowo – korzeniowy i korona protetyczna to wytłumaczenie endokorony jest oczywiste. Jest to konstrukcja jednocześnie odbudowująca zrąb zęba (wkład kk) i tkanki zewnętrzne (korona). W jednym kawałku przyklejamy całość do pozostających w jamie ustnej tkanek. Takie rozwiązanie to kolejna możliwość trwałej odbudowy zęba po leczeniu endodontycznym. Wymaga oczywiście odpowiedniej jakości i ilości własnych tkanek oraz procedury adhezyjnej, ale daje trwałe i przewidywalne rezultaty. Takie prace wykonuje się w pracowni protetycznej na podstawie wycisków, a materiałem najchętniej stosowanym jest ceramika, świetnie się tutaj sprawdzają również kompozyty.

Protetyka stomatologiczna zajmuje się również odtworzeniem zęba w przypadku jego usunięcia. Kiedy chcemy odzyskać część korzeniową, musimy zastosować implant – czyli tytanową śrubę wkręconą w kość, o czym szerzej piszemy w dziale implantologia. Jest to oczywiście rozwiązanie najbliższe fizjologii, ale z różnych względów nie zawsze możliwe do wykonania. Najczęstszymi barierami są cena i warunki anatomiczne. Bliskość ważnych struktur tzn. zatoki szczękowej, jamy nosowej, otworu przysiecznego, nerwu zębodołowego dolnego i bródkowego ograniczają zastosowanie wszczepu, modyfikują zabieg lub wymuszają najpierw leczenie regeneracyjne, które też nie zawsze jest możliwe. Pacjenci obciążeni ciężkimi chorobami systemowymi nie zawsze mogą skorzystać z tego rodzaju opieki stomatologicznej. Wtedy musimy zastosować protetykę konwencjonalną do odtworzenia ciągłości łuku zębowego. Gdy luka jest ograniczona zębami z dwóch stron tzn. np. utraciliśmy szóstkę a obok mamy piątkę i siódemkę to możemy wykonać tzw. most protetyczny. Metoda polega na preparacji zębów sąsiadujących z luką, tak jak pod korony i stworzeniu jednolitej odbudowy trzypunktowej. Taka konstrukcja ma dwa filary (5 i 7) oraz przęsło (6) i jest na stałe osadzona w jamie ustnej. Korzysta się z niej tak jak z własnych zębów z tą tylko różnicą, że do czyszczenia należy użyć specjalnych nici np. superfloss, szczoteczki elektrycznej i irygatora. O tych szczegółach opowie lekarz prowadzący. Podobnie jak w przypadku koron należy zawsze zastosować konstrukcję tymczasową. Tutaj ma ona do spełnienia dodatkową funkcję, a mianowicie ukształtowanie przęsłem dziąsła w taki sposób, aby zatrzymywało się tam jak najmniej jedzenia, a jednocześnie zachować łatwość czyszczenia. Kształt na przekroju powinien być owalny lub możliwie jak najbardziej do niego zbliżony.

Postępujący rozwój medycyny pozwala częściowo redukować ilość czynności wykonywanych przez człowieka. Nieduże konstrukcje protetyczne można wykonać bezpośrednio w gabinecie przy użyciu komputerowo sterowanych frezarek wycinających z bloków ceramicznych lub kompozytowych gotowe prace np. system CEREC. Jednak cena tej technologii na chwilę obecną znacznie ogranicza jej zastosowanie. Coraz rzadziej w pracowniach odlewany jest metal metodą zamiany wosku, a coraz częściej podbudowy wycinane są przez frezarki po zeskanowaniu modeli, a wszystkie działania sterowane są komputerowo, natomiast w gestii technika pozostaje ułożenie ceramiki. Takie postępowanie znacznie zwiększa dokładność, a co za tym idzie szczelność i wytrzymałość wykonywanych uzupełnień protetycznych.

Niekiedy warunki anatomiczne, a czasem i finansowe zmuszają nas do wykonywania uzupełnień protetycznych ruchomych (tzn. protez wyjmowanych). Można je podzielić ze względu na sposób przenoszenia sił żucia na śluzówkowe (protezy osiadające) i śluzówkowo-ozębnowe (tzw. protezy szkieletowe). Im mniej zachowanych własnych zębów, tym trudniej zastosować protezę szkieletową.

Proteza szkieletowa jest dla Pacjenta łatwiejsza do zaakceptowania i użytkowania niż osiadająca, gdyż zajmuje w jamie ustnej mniej miejsca.

Metal jest znacznie bardziej odporny mechanicznie niż akryl, toteż wymagana jest znacznie mniejsza ilość materiału do stworzenia odpowiednio wytrzymałej konstrukcji. Nie bez znaczenia jest fakt przekazywania części sił żucia przez ozębną, co jest bliższe fizjologii, aniżeli wyłącznie ucisk śluzówki, jak w przypadku protez osiadających. Kolejną kwestią jest estetyka protez ruchomych. Oddzielny aspekt to estetyka protez ruchomych. Retencję zapewniają tutaj wszelkiego rodzaju klamerki w wersji podstawowej metalowe. Na szczęście możemy zastosować różne precyzyjne elementy retencyjne (zasuwy, zatrzaski) lub klamry w kolorze zębów. Ewentualnie całe protezy z materiałów polimerowych np. FJP, ale nadal mamy w jamie ustnej tylko uzupełnienie ruchome.

Należy zdać sobie sprawę, że jest ono dalekie od fizjologii i ma bardzo wiele wad. Przede wszystkim ruchome protezy stanowią dodatkowe miejsca retencji dla resztek pokarmowych i płytki bakteryjnej, powodują mechaniczny uraz śluzówki i zębów, szczególnie tzw. filarowych, na których oparte są klamry generujące nieosiowe obciążenie prowadzące do zaniku kości. Włókna ozębnej są z jednej strony ściskane, zaś z przeciwległej rozciągane, co prowadzi do powstania patologicznych kieszonek, dalej stanu zapalnego przyzębia, a w konsekwencji utraty wyrostka zębodołowego, rozchwiania zęba i konieczności jego ekstrakcji.

Dlatego wszędzie tam gdzie jest to tylko możliwe, należy stosować uzupełnienia stałe, które służą w jamie ustnej wiele lat, dając satysfakcję zarówno pacjentowi, jak i lekarzowi dentyście.

NASI LEKARZE DENTYŚCI

linia-small

poznaj naszą wykwalifikowaną kadrę medyczną

PL-150x150

Paweł Łachoda

TK-150x150

Tomasz Kaźmierczak

WO-150x150

Wojciech Oleksy

AM-150x150

Aleksandra Marszow

WYBRANE USŁUGI

linia-small

świadczymy usługi m.in. w zakresie: